风魔手里剑任应秋：气虚痰盛案分析-汉古经方

任应秋：气虚痰盛案分析-汉古经方洪武通宝

我们平常见到的名老中医医案，一般均为其他人代为整理，虽也精彩，但是否为医生本人的思路却不得而知。本文是任应秋先生自己记录的一则病案，分条缕析自己的思路，实为难得之作。


韩某，女康拓普，41岁，原籍黑龙江，工作于长沙。于1939年起， 病痰中带血，以奔走革命，食疗均不甚适，时作时止。至1952年，并发喘息，此后则喘息痰鸣，而兼咯血，愈医愈剧。1959 年3月来京就医，经中国医学科学院阜外医院诊断为支气管扩张，于同年12月行左肺下叶截切术。术后喘息渐愈，惟日渐困乏，心悸腹胀而满。1961年12月喘息频作，周身发胀，五心烦热，汗出常如渍，虽严寒犹着单衣，饮食甚少，痰涎多，身极困乏，而夜不能寐，大便秘结。复就医于阜外医院（病案号31443），诊断为支气管扩张、神经官能证。该院刘丽笙大夫嘱余诊治。患者形盛而喘，痰涎甚多，赤白带下，大便干结，日服番泻叶水仍不畅通，发热常在38℃之间，手足心热，以得近玻璃取凉为快，时为隆冬也。汗涔涔不止，口渴饮水，两目干涩有似热实之候，但脉沉细而微，舌苔薄腻而白，又不似热实证。十余年来，补则参芪屡进，而困乏如故；攻则硝黄，而便秘依然。攻补既均不效，必别有故在，兹逐条分析于下：
1.查病起于工作劳顿而咯血，咯血者，心肾之病而关乎肺者也。肾气不化于膀胱，水浊上逆，肺不能清肃，于是凝而为痰，痰不降，则心火不安，血脉不宁，遂随痰而咯出血丝。咯血既久，则肾之精、肺之气、心之血亏损愈甚，因而作喘。喘有虚实，虚证中有因于脾肺者，有因于肝肾者，肺为气之主，脾为肺之母，脾肺有亏，则气化不足而喘。肾为气之根，肝为肾之子，肝肾有亏，则气不摄纳而喘。既先病于血，再伤于气，肾不能纳，肺不能降，而痰滞于上，遂为喘息。故证属于虚。
2.病自始至终均有痰血红帽，痰色白而泡沫多，李士材谓脾为生痰之源，胃为贮痰之器，良以脾胃土虚，则清者难升，浊者难降，湿浊留中，聚而成痰。清而色白，要为气虚湿盛之候，积年以来，痰从未稍减，痰本为水谷之精所化，化痰既多，化津必少，痰盛津枯之结果，出于上者为痰，注于下者为带。痰盛便秘，赤白带下，是又虚中有实者矣。
3.《灵枢·胀论》云“厥气在下，营卫留止，寒气逆上，正邪相攻，两气相搏，乃合为胀总裁的囚宠。“人身上下激斗战车，阳布阴生，则肺气行而肾纳。若肺不行中村功，而肾失纳，气则厥逆矣。因之营卫之流行于经络者，留止而不畅遂，痰湿亦因之四布，与正气相攻而作胀，是亦由肺脾肾之虚损所致。
4.心悸不宁之证，总不外乎心伤而火动，火动则痰生之所致。此症心悸。发于截肺手术之后，当亦为气虚火动，痰饮蓄积而成。
5.汗出涔涔，不分寤寐，不因发散，此为自汗。盖汗液为阴气之所化，肌表为卫气之所居。汗之有无，由营气以为之变化；汗之出入，由卫气以为之启闭。今阳扰于内，而卫虚于外，欲令汗不出，殊不可能。
五者既明，其余诸证，皆可得而解说矣。风魔手里剑如困倦乏力者，气随汗泄，中阳不振也。恶热、渴而引饮者，心火内扰，汗多伤津之所致也。夜不能寐者，君火不静，神不能安也。
总之ca4516，此证乃肺肾子母之气先伤，为病之本；继则心火扰于上，脾湿困于中，而为气虚津涸，火炽痰盛，虚中有实之证也。
此证以“治病求本”之理衡之，法当先补其虚，后攻其实。 但已屡补而无益于气；屡攻亦未能去其实。盖实在痰火，非阳明胃家实之比，故硝黄无效。拟先用调气豁痰之轻剂图之，观其变化。温胆汤加味：
姜竹茹四钱，炒枳壳三钱，清半夏三钱，陈皮三钱，胆南星三钱，化橘红四钱，全瓜萎八钱，炙皂荚三钱，甘松四钱，苦桔梗四钱，茯苓三钱，甘草一钱。连服七剂，日服一剂。（1961 年11月15日）
服药后，痰多易咯，恶热出汗均减轻，惟大便仍秘结，两眼干涩，食欲不振。心火虚扰之变虽渐安，而脾虚湿困，痰阻中焦，津不施布之机未好转也。续用健脾祛痰法，拟香砂六君子汤，辅以礞石滚痰丸大瑶山隧道，攻补兼施。
木香三钱，砂仁三钱，南沙参六钱，茯苓六钱，陈皮四钱，姜半夏四钱，生于术一两，礞石滚痰丸三钱（另包，分二次吞服）。连服七剂，日服一剂。滚痰丸，隔日一次。（11月22日）
服药后大便通畅，便时微觉腹痛，热未退尽，身仍倦怠，动则汗出，脉沉弱，舌苔厚腻。中阳不振，湿浊难消，大便已通，暂停滚痰丸。再以扶中阳为主，兼化其湿。拟六君子汤合三子养亲汤加减为治。
清半夏四钱，陈皮二钱，茯苓四钱，甘草二钱，苍术二钱，炒莱菔子三钱，白芥子一钱，半炙苏子一钱，半白术四钱，北沙参四钱，胆南星一钱，石菖蒲二钱。连服七剂，日服一剂。（11月29日）
四诊，食欲大好，较前约增一倍，吐痰极多，眼已不干涩， 身胀体沉均减，汗出昼轻夜重，胸次转轻快张戴维，惟喘息时作，大便又秘结矣。是中阳虽渐振复，奈痰浊久蓄，一时未易尽祛，肺气仍不得肃降也。拟苏子降气汤合导痰汤加减治之就是要香恋。
炒苏子二钱，姜半夏二钱，全当归二钱，炒橘络二钱，前胡三钱，陈皮三钱，厚朴二钱，淡干姜二钱，化橘红三钱，黄芪四钱，炒白术六钱，炒枳壳二钱，姜南星三钱，茅苍术二钱，茯苓三钱，生甘草二钱。连服七剂，日服一剂。（12月6日）
五诊，诸证未见进一步减轻，痰变稠黏而色黄，胸复痞闷，肤胀，虽矢气，大便坚干不得出，汗出又多，口干喜冷饮，脉微细，气虚于表，浊湿郁而化热内壅之候也。拟玉屏风散合礞石滚痰丸。
黄芪三钱，防风三钱，生白术一两，礞石滚痰丸（临卧前服一钱，服后即静卧）。连服七剂，日服一剂。（12月13日）
六诊，汗出大减，已不疲乏，痰又化为白沫，胸次觉爽，大便正黄色，四肢时有微热，喜冷饮，舌苔薄而质淡，续扶中气，兼祛其痰，拟补中益气汤，再服礞石滚痰丸。
升麻一钱，柴胡二钱，党参四钱，白术六钱，陈皮二钱，黄芪四钱，甘草二钱，当归二钱，生姜一钱，礞石滚痰丸（每夜临卧服一钱，服后即静卧）。连服七剂旅馆大堂对面，日服一剂。（12月20日）
七诊，痰已殆尽，汗出亦愈，胸次宽舒，心不复悸，食欲大振，舌苔尽去，质尚虚淡，脉沉细而缓，体温正常，中气渐复，湿浊悉除，拟七味白术散合二陈汤调理之。
陈皮二钱，清半夏二钱，茯苓四钱，甘草二钱，炒于术七钱，苍术二钱，藿香二钱，木香二钱，葛根四钱，党参四钱，姜南星一钱。连服五剂，隔日服一剂。（12月27日）
本案全疗程七诊，凡分四个阶段。第一诊用温胆汤加味，本方为渗湿祛痰之剂，集诸种不同作用的祛痰药，如橘红之理 气以祛痰，皂荚之搜络以化痰，甘松之解秽以除痰，南星之渗湿以涤痰，瓜蒌之降火以导痰，桔梗之开结以去痰，虽非猛剂，而治痰之力不小，故一服而咯痰畅快，虚火亦宁。凡痰证之虚不受补、实不耐攻者，余往往用此而取效。此为开辟本病治疗之路的第一阶段。
第二、第三诊，均以六君子汤为主，而辅以滚痰丸非洲象人族。盖欲拔其病根，则非温胆汤之力所能胜。李士材说治痰不理脾胃，非其治也。”以中土虚，则清者难升，浊者难降，湿浊留中，聚而成痰。使中土复健运之常，则痰自化，此治痰补脾之要妙也。因而在这阶段，先后均以六君子汤重用白术月牙泉田震，大健中土为主；中土既健，则新痰不生，而已成之痰，去之亦易，故兼服滚痰丸以根除之，亦“除恶务尽”之义也。服至第七剂时，大便已通畅，而舌苔仍厚腻，乃转而兼用三子养亲汤法，以去其中上焦之痰，与滚痰丸相较，而成上下分消之治，此为健脾祛痰之第二阶段。
第四诊时浅浅心事，中土之气已大有好转，但因病程过久，痰根仍未尽去，肺失其清肃之用，致气上逆而喘，乃改用苏子降气汤合导痰汤，一以散郁和中，助肺金之肃降；一以宽胸去饮，健脾土之运输。两方和合，六君子汤之义，仍在其中，不悖于既定的攻补兼施大法，此为第三阶段。
第五、第六、第七诊，鉴于第三阶段的效果不甚满意，气虚既未有进一步之好转，而残余之痰湿，反有化热于里的趋势。余以为前方或有姑息养患之嫌，乃先后以玉屏风散及补中益气法为主，再辅以滚痰丸，直捣痰湿巢穴。防风为祛风痰之药。前所用祛痰诸药，或渗、或燥，独未及于轻扬以化重浊之品，于此不能不借助之也。服后竟得到很好的效果，如顽固之出汗大减，稠痰转稀，苔浊尽化等，齐慧娟收效之速，初非意料所能及。于是进而用补中益气法，使清阳之气，续得升举，促其重浊之邪，不断下泄，并持续用滚痰丸，期其彻底清除。张景岳所谓“补难从简，攻宜察真”之理，余于此益有所悟，此为第四阶段，亦即本病之最后收功也。
附：滚痰丸服法：王珪云大抵服药，必须临睡就床，用热水一口许，只送过咽，即便仰卧，令药在咽膈间徐徐而下。 如日间病出不测，疼不可忍，干呕恶心，必予除差者，须是一依临睡服法，多半日不可饮食汤水，及不可起身坐行言语，直候药丸除逐上焦痰滞恶物，过膈入腹，然后动作，方能中病。每次须连进两夜，先夜所服，次日痰物既下三五次者，次夜减十丸；下一两次者，仍服前数。下五七次，或只二三次，而病势顿已者，次夜减二十丸。头夜所服，并不下恶物者，次夜加十丸。壮人病实者，多至百丸。大抵服罢仰卧，咽喉稠涎壅塞不利者，乃痰气泛上，药物相攻之故也。少顷药力既胜，自然宁贴。大抵次早先去大便一次，其余遍次，皆是痰涕恶物，亦有看是溏粪，用水搅之，尽系痰片黏涎。或百中有一稍稍腹疼，腰肾拘急者，盖有一个顽痰恶物滞滞，闭气滑肠，里急后重，状如痢疾，片饷即已。此药并不洞泄刮肠大泄八健将，但能取痰积恶物，自胃肠次第穿凿而下，腹中糟粕，并不相伤。（《泰定养生主论·痰论》）
按：王隐君书，世少传本，一般载其方，都略其服法。余初用之，于服法亦未尽悉。服后，患者竟腹痛便泄。及详其服法，依法服之，患者不仅腹不痛，即多年顽固之便秘，亦从此通畅无阻。可知王氏之经验，洵不我欺，特节录于此，以飨读者。
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