龙池岩以“乏力”为主诉病人的临床诊断思维-浙江中医药大学附二院全科医学科

以“乏力”为主诉病人的临床诊断思维-浙江中医药大学附二院全科医学科
在本篇文章中我们将分享一个以“乏力”为主诉的病例，以此来向大家介绍以“乏力”为主诉病人的临床诊断思维。
基本情况
1、患者，男性，83岁，退休，因“乏力1年刘铜锣原型，咳嗽咳痰2月余”入院。
2、患者1年前因照顾家中患者较劳累，感乏力，活动后加重，无发热，无头晕头痛，无腹痛腹泻，无消瘦，外院查血常规示血三系减少，未予特殊处理。2月余前患者受凉后出现咳嗽咳痰，痰白粘难以咳出，曾外院住院，查肺部CT：慢支伴感染，左上肺小结节，予抗感染止咳化痰治疗后好转，但乏力仍比较明显铁狮东尼。
3、既往有高血压20余年，有前列腺增生、腰椎骨折病史，否认糖尿病、心脏病、结核、血吸虫肝病、肝炎等病史。
无吸烟、饮酒史。无手术、输血史，无有毒有害物质接触史张鲸。
体格检查
T36.7℃，P75次/分，R18次/分王泽瑞，Bp140/64 mmHg
神志清，精神可老师嫁老大，皮肤巩膜无黄染异界狂龙，全身皮肤无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，口唇不绀，牙龈无出血，咽部无充血，无胸骨压痛，左肺呼吸音清，右下肺可闻及湿啰音。珂兰葵尔瑞心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音不毛之地造句。腹平软，无压痛及反跳痛误闯疯人院，肝脾肋下未及，移浊（-），双下肢无浮肿，NS（-）。舌淡红，苔薄白，脉细。
问题1
引起乏力的疾病有哪些？
1.感染性疾枫林意树病？
2.肿瘤？
3.电解质紊乱？
4.甲状腺功能减退？
5.病毒性肝炎？
6.肾脏疾病？
7.贫血？
8.……
问题2
接下来需要做哪些检查？
1.三大常规+隐血
2.生化、肿瘤指标、凝血功能、糖化血红蛋白
3.肺部CT
4.肝胆脾胰B超、泌尿系B超、腹腔淋巴结B超
5.肺功能、骨密度
6.ANA、免疫球蛋白、尿蛋白分析
检查结果
腹部B超：肝胆脾胰双肾未见明显异常；前列腺回声不均匀；腹腔未见异常肿大淋巴结回声仙魔道典。
心脏B超：主动脉瓣轻度返流；左室舒张功能减退；双侧颈动脉硬化斑块形成。
肺部CT：慢支，左肺上叶舌段、右肺中叶及两肺下叶间质性炎症，建议治疗后复查；左肺上叶小结节灶；两侧胸膜增厚、粘连。
问题3
目前病人乏力的原因考虑什么？目前诊断？
1.血两系减少原因待查
2.高血压3级（很高危）
3.间质性肺炎待排
4.前列腺增生
5.腰椎骨折
中医诊断：虚劳（气血两虚）
问题4
引起血细胞减少的原因是什么？
1、脾功能亢进？
2、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）金泡泡？
3、药物引起的骨髓抑制？
4、再生障碍性贫血（AA）？
5、结缔组织疾病合并血细胞减少？
6、低增生性急性白血病？
7、恶性组织细胞病？
8、严重感染引起的血细胞减少？
9、骨髓增生异常综合征（MDS）？
分析：1.患者无血吸虫肝病、病毒性肝炎病史；无脾肿大、无腹水；上腹部B超正常，可排除脾功能亢进。
2. 患者无黄疸，无血红蛋白尿曹杨中学，肝脾无肿大， 排除溶血性贫血PNH。
3.患者无特殊用药史， 排除药物引起的骨髓抑制。
4.结缔组织相关指标阴性，但患者肺部CT可见间质性改变，结缔组织疾病相关的血细胞减少，依据不充分。
5.患者无严重全身感染依据如重症肺炎、败血症、严重结核等，排除严重感染引起的血细胞减少。
6、目前患者诊断首先考虑血液系统疾扇娘病，常见血细胞减少的血液系统疾病鉴别如下：

患者行骨髓穿刺检查，结果如下：
骨髓涂片：增生活跃骨髓象，可见6个原始细胞，巨核细胞不少。
骨髓常规：粒系增生活跃，原始细胞比例偏高，约占1.5%龙池岩，部分粒细胞可见巨幼样改变，全片巨核134个，分类20个，产板巨5个，
活检：骨髓有核细胞增生程度大致正常，巨核细胞数量在正常范围。
形态学结果：原始细胞比例偏高，建议染色体进一步检查
免疫组化：CD34散在少量＋，CD117散在少量＋罗子雄，CD61巨核细胞阳性，可见少量单圆巨。
结论：结合免疫组化，幼稚细胞偏多，巨核细胞可见轻度病态造血，倾向骨髓异常增生综合征。
诊断：骨髓增生异常综合征