力学哥左上第一磨牙烤瓷冠修复5年后牙周牙髓联合病变一例-口腔精英

力学哥左上第一磨牙烤瓷冠修复5年后牙周牙髓联合病变一例-口腔精英

力学哥
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投稿邮箱：361687558@qq.com主诉 病史
主诉：左上后牙自发痛3日，伴咬合痛2日。现病史：左上后牙5年前行烤瓷冠修复，3日前自发痛不适，夜间疼痛加重难以入睡，伴咬合痛2日，今来诊求治疗。既往史：体健，否认全身系统性疾病，否认药敏史，否认重大手术史及输血史，否认家族性遗传病史。查体 辅查
检查：26，27烤瓷连冠修复体，26冠边缘密合，叩痛（++），无明显松动，腭侧牙周袋探诊深度约5mm，牙龈红肿X线示：26根管未见根充影像，根尖及根分叉区见低密度影像诊断 处理
诊断：26牙周-牙髓联合病变 治疗计划：1、26牙周基础治疗2、26根管治疗治疗：1. 26碧兰麻局麻下，烤瓷冠修复体牙合面开髓，暴露髓腔，降牙合，探及MB、MB2、DB、P四个根管口，置非砷慢失活剂，氧化锌水门汀 暂封。 26龈下刮治，根面平整，3%过氧化氢和0.9%生理盐水冲洗，上碘甘油，嘱勿用患牙咬物。2.主诉：左上后牙上次治疗后疼痛缓解检查：26暂封物在，叩痛（—），牙体无松动，牙龈无明显红肿。处置：26去除暂封物，拔残髓，10号C锉疏通根管，干燥根管，电测工作长度WL：MB=MB2=16mm，DB=16.5mm，P=17mm。EDTA下，常规预备至35#，3%过氧化氢和0.9%生理盐水冲洗+超声荡洗根管交替进行。隔湿，干燥根管，封CP棉球, 氧化锌水门汀暂封。嘱勿用患牙咬物。3.主诉：左上后牙上次治疗后无不适。 检查：26暂封物在，叩痛（—），牙体无松动，牙龈无明显红肿。处置：26去除暂封物，取出棉球，生理盐水冲洗并干燥根管，复测工作长度同前。进口根充糊剂+牙胶尖冷侧压根管充填，磷酸锌水门汀垫底，自酸蚀粘接剂，进口复合树脂充填，调牙合，抛光。术后拍片示：26根充恰填。嘱勿用患牙咬硬物。随访 讨论
对于牙周-牙髓联合病变，治疗的主次是以病源为主的。若不能确定是牙周病引起还是牙髓病引起，则对死髓牙先做牙髓治疗，配合牙周基础治疗；对活髓牙则先做系统的牙周基础治疗和调牙合，若疗效不佳仍有牙痛者，再进行牙髓治疗。 由牙髓病引起的牙周病变，尽早治疗牙髓病；病程短者，牙周病可望治愈；病程长、反复发作者，应根管治疗并常规行牙周治疗，消除感染，促使牙周组织愈合。 对于逆行性牙髓炎的患牙能否保留，主要取决于该牙牙周病变的程度和牙周治疗的预后。如果牙周袋能消除或变浅，病情能得到控制，则可先作牙髓治疗，同时开始牙周炎的一系列治疗。若多根牙只有一个牙根有深牙周袋引起的牙髓炎，患牙不太松动，可在根管治疗和牙周炎控制后，截除患根，保留患牙；若牙周病变已十分严重，不易控制或患牙过于松动，可拔除患牙。 对于一些病程长且反复急性发作、袋很深、根分叉区受累的患牙，或虽经彻底的牙周治疗仍效果不佳者，应采用多种手段检测牙髓的活力，以确定是否须进行牙髓治疗。然而，应指出的是，牙髓活力测验的结果仅能作为参考依据，因为“活力测验”的结果实际上只反映牙髓对温度、电流等刺激的反应能力，而不一定反映其生活力。尤其是多根牙，可能某一根髓已坏死，而其他根髓仍生活，此时该牙对活力测验可能仍有反应；或者有些牙髓存在慢性炎症或变性，甚至局部发生坏死，但仍可对温度或电流有反应性。因此对牙周袋较深而牙髓活力虽尚存但已迟钝的牙齿，不宜过于保守，应同时做牙髓治疗，这有利于牙周病变的愈合。 本病例中，根尖周病变和牙髓病变相通，因此需要做牙髓治疗和牙周治疗，清除感染的牙髓和牙周袋内的感染，严密封闭根管系统并行完善的根管充填。在上述双重治疗后，可观察数月至半年，以待根尖和牙周骨质修复。若数月后骨质仍无修复，或牙周袋仍深且炎症不能控制，可再行进一步的牙周治疗如翻瓣术等。 本病例的另一个难点在于戴烤瓷冠开髓行根管治疗，且此患牙存在MB2。对于是否取下原来的烤瓷冠做根管治疗，此时主要看烤瓷冠是否影响到根管的探测，还有原有基牙剩余面积，烤瓷冠毕竟阻挡了X片检查，即使是原来的医生也很难记住原牙的形态，天然牙齿的每个尖窝都会对应相应的根管口，而烤瓷冠不会做到如此细节，很有可能会出现戴烤瓷冠做根管治疗时的侧穿，或开髓偏离，因此操作之前必须能够熟悉掌握髓腔的解剖和根管的形态。烤瓷单冠开髓后虽然对美观有一定的影响，但对于咀嚼功能、固位效果无明显改变，又能简便治疗，减轻患者经济负担，在临床上应掌握好适应症，谨慎操作。