力学哥工伤治疗中社保不能报销的医药费应该由谁承担？-安之康信息咨询中心

力学哥工伤治疗中社保不能报销的医药费应该由谁承担？-安之康信息咨询中心

力学哥案例分析
巩某再成都工具公司工作，1969年11月26日，巩某在工作中发生工伤事故，致腰部受伤，伤残等级为九级，在职时享受工伤待遇，退休后也报销医药费。
后工伤伤情复发，经被告成都工具公司报批，医保批准，巩某在成都市第一医院住院治疗59天，花费医疗费27590元，其中个人负担了6974元。出院后，巩某病情加重，经华西医院专家会诊，在华西医院住院治疗7天，行开放手术，花费医疗费99544元，医保支付后个人负担了52261元。
成都工具公司认为：“根据《工伤保险条例》及有关规定，用人单位承担的责任范围仅限于工伤保险基金所承担的目录和标准。原告巩某此次工伤复发产生医疗费中未报销部分，系进口材料，在可以选择国产材料的情况下，原告巩某作此选择导致社保不予报销部分系原告巩某自身有过错。故该部分应由其自行承担。”
原告巩某认为：“医生因病而治，病人毫无选择，这一切皆因当时腰部受伤造成的。应享受工伤治疗待遇，不应个人承担。”
双方就此费用多次协商未果，向成都市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。2013年12月12日，成都市劳动人事争议仲裁委员会作出成劳人仲案不字（2013）第02651号不予受理通知书。原告巩某对此不服，遂提起诉讼。
争议焦点
一、有关工伤保险基金未报销部分的用药及手术材料是否系超过合理治疗范围；
二、关于法律适用问题。
一审判决
一、有关工伤保险基金未报销部分的用药及手术材料是否系超过合理治疗范围。
首先，原告巩某因工伤复发先后两次住院治疗系客观事实，其接受治疗中的用药以及手术使用的相关材料，系医疗机构根据伤者病情、身体状况、年龄等因素决定；其次，被告成都工具公司就其主张原告巩某治疗中用药及手术材料系超过合理治疗的范围，未提交证据予以证明。因此，本院认为，为有利于原告巩法生伤情治愈、恢复健康而使用的药物及手术材料是合理的、必要的、客观存在的，不属于超过合理治疗范围的过度医疗。
二、关于法律适用问题。
《工伤保险条例》第一条规定：“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。”
第三十条第一款规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。”
第三款规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。”
《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；……”
根据上述规定，可见工伤保险基金设立的目的在于发生工伤事故后劳动者能够得到及时救治、必要的经济补偿等；同时亦分散了用人单位的工伤风险。但是，工伤保险基金的设立只能分散用人单位的工伤风险，而不能完全免除用人单位的工伤风险。
结合《工伤保险条例》第三十条第一款和第三款进行综合分析可知，工伤职工享受的工伤医疗待遇不完全等同于工伤保险医疗待遇，在工伤保险医疗待遇之外，对工伤保险基金不予支付的自费药部分，仍应当由用人单位负担。本案中，已由工伤保险基金划拨赔付67733.08元［（27590.78元-6974元）＋（99544.18元-52427.88元）］，也就是说，因为依法为职工参加了工伤保险，为用人单位即本案被告成都工具公司减轻67733.08元的经济风险利益系明显的、客观的；相反，如若被告成都工具公司未为原告巩法生参加工伤保险，势必由其承担这67733.08元的赔偿责任，与第六十二条第二款“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”的规定并不矛盾；
其次，工伤保险基金未支付的59401.88元（6974元＋52427.88元），是工伤保险基金按照《工伤保险条例》第三十条第三款规定履行法定义务的结果，根据《工伤保险条例》第三十条第一款规定此部分则应由用人单位被告成都工具公司履行给付义务。因此，本案原告巩某因工伤复发产生的工伤保险基金未支付部分的医疗费，应由用人单位被告成都工具公司承担。
原告巩法生主张的因工伤复发在成都市第一人民医院医疗费个人承担部分6974元，本院予以支持；原告巩法生主张的因工伤复发在华西医院医疗费个人承担部分52261.98元，未超过个人实际承担的52427.88元，其差额165.9元，应视为原告巩法生对其部分权利的放弃，因此，原告巩某的该项主张，本院予以支持。

关注职业安全和劳动保护
职业健康，重在预防
安之康信息咨询中心
微信号 : OSHExpress