笑翻天乐园仲景名方临床应用医案-笔华医话

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仲景名方临床应用医案
（本文发表在2014年江苏省中医基础理论研讨会）
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
一、精神疾患报病危黄连阿胶显神威
翁男，76岁，苏州市人，2009年9月18日接到苏州市副市长的电话，称其因精神疾患医院给其下发了病危通知，请我前去为其诊治。翁某因老伴确诊胆管癌晚期入该院，一时间突发精神疾患，狂躁易激怒性，情感高涨难以抑制，同住该医院，一周前我刚刚出诊为其老伴看病，一周后又为其诊治，医院先为其使用安定类的药物，使陶某镇静四家族之蓝门，后因喉神经麻痹，出现吸入性肺炎，继而加用抗生素消炎，连续使用抗生素，翁某出现胃肠功能紊乱，经过进一步的平衡电解质等一系列治疗，出现肝肾功能损伤，直至肝肾功能衰竭，病危通知。这就是陶某的大概病程。
请我去也就是死马当作活马医。翁某的儿子也是市领导，了解病情后，我要求医院配合我的治疗，而不是我配合医院的治疗，从陶某入院到病危通知医院已经完成了他们的治病疗程，就差到终点了。
后来和翁某的儿子以及医院院长，主治医生会诊协商，医院答应全力配合我的治疗。嘱咐先把医院的药停了，然后中药调理。
翁某彻夜不眠，烦躁易怒，难以入睡，头晕耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，腰膝酸软，舌红、无苔，脉沉细数。脉证合参，证属肾水不足，心火独亢。治以交通心肾。黄连阿胶汤加减。处方：黄连6g，黄芩9g，白芍、阿胶（烊化）各15g，肉桂3g，鸡子黄（兑服）2枚。先煮四物，取汤汁300ml，纳阿胶烊尽,稍冷，纳鸡子黄二枚汇市通 ，搅令相得，温服，日三服。服药1剂，夜能入睡2～3小时，继进3剂，诸症改善。一周后出院在家调养，后以酸枣仁汤加减调理善后。随访1年，精神如常，睡眠良好。
体会：本例失眠乃心肾不交所致。盖心与肾，心主火在上，肾主水在下，肾水上升，心火下降，水火相济,则寤寐正常。肾水亏于下，心火亢于上，心肾不交故失眠。方中黄连、黄芩泻心火以下降；阿胶滋肾水以上潮；鸡子黄养心宁神；白芍和营敛阴；白芍配芩连酸苦涌泄以泻火，与鸡子黄、阿胶相伍，酸甘化阴以滋阴。少佐肉桂引火归原。诸药相合，滋阴降火，心肾相交，故服7剂而安。
黄连阿胶汤功能：滋阴降火安神：用于心肾不足，阴虚火旺较重的心烦失眠，舌红苔燥，脉细数者。
来源：《伤寒论》主治：“少阴病，得之二三日，心中烦，不得卧”(303条)
心脏像一个发动机一刻不停工作，泵出去的新鲜血液到达肢体末梢后再通过静脉流回心脏。中医认为：心藏神，这个神是藏在心脏里面的正中心的地方，所以我们心脏中心永远有一滴血停在那个地方。所以新的血进去取代旧的血，就好像钟摆的道理一样，就是撞击，经过撞击以后新的血进来把旧的血替出去。所以心中永远有一滴血，是藏心神的地方。如果这滴血跑掉了，心神就“无处藏身”，这时就睡不着觉了，心神失养则烦躁不宁。
对于这种虚症的失眠，中医经方里面很有名的“黄连阿胶汤”可以治疗。里面有黄连、黄芩、白芍、阿胶。为什么要用黄芩、黄连？因为苦味入心脏，能够清心。所以用黄连、黄芩清泻心火。因为桂枝跟白芍是不同的药性，《神农本草经》和《黄帝内经》里都讲到“辛甘发散为阳”：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴鞭尾蝎，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳。”所以桂枝是辛、甘发散，辛味和甘味的药，白芍是“酸苦涌泄”，酸苦的药是收敛。所以桂枝是增加身体的动脉循环，白芍是增加静脉循环，所以我们黄连阿胶汤里面，不用桂枝我们用白芍，身体的静脉回到心脏的速度加快，就会使大量血会流进到心脏。
血进到心脏以后，再用阿胶去补你欠亏的血，产生更多的血。怎么设定补回的血不要补到手指上，也不要补到肝脏，也不要补到脾脏，而是要这个血——那一滴血要回到心脏的正中心的地方？这时就需要有个药引子导引它，就好像在你迷路时为你找个带路的人一样。这个导引在中药里面没有，那只能从食物中找。找遍了食物，只有一种东西是永远悬浮在中空的，悬浮在中间的，是什么？就是鸡子黄——鸡蛋黄，鸡蛋黄永远是悬浮在空间。所以“黄连阿胶汤”在煮的时候，黄芩、黄连、白芍三味药去煮，煮完以后，要在趁热的时候把阿胶放进去，阿胶是溶化在里面的。等到温的时候再把蛋黄丢下去……需要注意，一是不要蛋白，只要蛋黄。二是要在温热的时候把蛋黄丢下去。所以，一定要蛋黄，只用蛋黄。蛋黄就是告诉这个药，你去的时候，一定要停在心脏的正心悬浮、漂浮在里面。


二、脏躁心烦不得眠甘麦大枣建奇功
陆某，女，52岁，教师，2007年2月25日初诊，自诉：心烦失眠一年多，靠服舒乐安定勉强睡眠少许时间，时常伴有精神恍惚，常悲伤欲哭不能自主、健忘等症状明显，舌红苔少，脉细数，患者属于心阴不足，心肾不交。为其处方：甘草15g，淮小麦30g，大枣7枚，陆某说家里有红枣长鼻螺，仅买了甘草和小麦，拿到药后，陆某质疑，挂号费10元，而7付药2块一毛钱，能治病吗？的确有些不乐意，甚至特别不痛快。我劝其回去先服药，看到疗效，再下结论。一周之后陆某复诊，眉开眼笑，表示感谢，直夸疗效不错，睡眠明显改善，说咋就这么灵验呢？我说先不急着感谢我，这是医圣张仲景的原方，你的病症状相符我未敢擅自加减。原方继服7剂，应该会痊愈。陆某听从医嘱，又一周复诊，确实痊愈。我赋诗一首：女子中年是更年，脏躁心烦不得眠；甘麦大枣建奇功，补脾养心神自安。
临证加减:甘麦大枣汤由炙甘草12g，小麦18g，大枣9枚组成。用法是上三味加水适量，小火煎煮，取煎液二次，混匀。早晚温服。本方有养心安神，补脾和中之功。可以养心安神，补脾和中。主治脏躁，即更年期综合征。临症灵活加减。如心烦严重者加麦冬12g、鲜竹叶芯30条、丹参12g；心悸怔忡严重者加丹参12g、茯神15g、潞党参25g（或用汤药送服中成药归脾丸）；易怒烦热者加香附12g、素磬花7.5g、川楝子15g。
名家论述
清·徐彬：小麦能和肝阴之客热，而养心液，且有消烦利溲止汗之功，故以为君；甘草泻心火而和胃，故以为臣；大枣调胃，而利其上壅之燥，故以为佐。盖病本于血，必为血主，肝之子也，心火泻而土气和，则胃气下达。肺脏润，肝气调，燥止而病自除也。补脾气者，火为土之母，心得所养，则火能生土也。（《金匮要略论注》）
清·尤怡：小麦为肝之谷，而善养心气；甘草、大枣甘润生阴，所以滋脏气而止其躁也。（《金匮要略心典》）
清·王子接：小麦，苦谷也。中医经言心病宜食麦者，以苦补之也。心系急则悲，甘草、大枣甘以缓其急也，缓急则云泻心。然立方之义，苦生甘是生法，而非制法西域雄狮，故仍属补心。（《绛雪园古方选注》）
清·陈念祖：此为妇人脏躁而出其方治也。麦者，肝之谷也，其色赤，得火色而入心；其气寒，秉水气而入肾；其味甘，具土味而归脾胃。又合之甘草、大枣之甘，妙能联上下水火之气而交会于中土也。（《金匮要略浅注》）
清·莫枚士：此为诸清心方之祖，不独脏躁宜之，凡盗汗、自汗皆可用。《素问》麦为心谷，《千金》曰麦养心气。（《经方例释》）
清·顾松园：此方以甘润之剂调补脾胃为主，以脾胃为生化气血之源也，血充则燥止，而病自除矣。（《顾松园医镜》）
临证注意事项
1、若精神恍惚，健忘，失眠症状明显，舌红苔少，脉细数，心阴不足，心肾不交者，可与天王补心丹合用，酌情加减特警英雄。
2、若失眠症状明显，舌苔黄兼有痰热内蕴者，可与温胆汤合用，酌情加减。
3、若心境不佳冷面狙击手，烦乱不安，呵欠频作，肝郁明显者，可与逍遥散或丹栀逍遥散合用，酌情加减。
4、湿浊内盛者不宜用。
5、心火亢盛者不宜用。
6、不可大量服用或小剂量长期服用。因甘草有肾上腺皮质激素样作用，可引起水肿，血压升高。
临床应用
甘麦大枣汤出自张仲景《金匮要略》，由甘草三两、小麦一升，大枣五至七枚组成，其构思精练，组方巧妙。有养心安神、和中缓急、补脾益气等功效。适用于脏躁，以精神恍惚、常悲伤欲哭不能自主、睡眠不实、言行失常、哈欠频作、舌红苔少等为主症。随着应用进展又可治疗下列疾病，并取得良好效果。眩晕为临床常见病。一般轻者闭目即止，重者感觉如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴恶心、呕吐、汗出，甚至昏倒等一系列症状。
常以此方加减治疗因心脾两虚引起的眩晕，以养心益脾、解郁和胃、舒缓气机为法。以原方加扁豆花、麦芽、钩藤、素馨花、茯苓等，经调理取得了很好效果。精神分裂症本病多由情志抑郁而致心气不足，并与肝胃不和有关。
采用甘麦大枣汤加减，治疗经多种抗精神病西药治疗无效或疗效较差者，获效满意。以甘麦大枣汤加生地、百合作为基础方，精神运动性兴奋明显者加龙骨、牡蛎，幻觉明显者加磁石，妄想明显者加酸枣仁、合欢皮。
更年期综合征是指妇女停经前后卵巢功能衰退至消失，内分泌失调而导致植物神经功能紊乱所引起的一系列症状，如潮热面红、自汗盗汗、心烦不宁、失眠多梦、头晕耳鸣、腰膝酸软、手足心热等。以此方加味治疗本病，有良好的调节和改善作用。若汗多、心烦不宁、失眠多梦加枣仁，头晕耳鸣、腰膝酸软、手足心热加女贞子、旱莲草，每日1剂,1周为1疗程。产后自汗多指妇女于产后涔涔汗出，持续不止，动则加剧。偏于气虚者加黄芪、白术、防风，可益气固表止汗；血虚加当归、枣仁，以养血益阴余勋伟，敛汗涩津。一般1日1剂，多数1周可见效。经行情志异常本病是指每值经行前后，或正值经期，出现烦躁易怒、悲伤啼哭，或情志抑郁、喃喃自语、彻夜不眠，甚至全身抽搐等一系列症状。甘麦大枣汤有和中缓急、舒缓情志、协调心脾之效。心神不安加枣仁、合欢花；烦躁易怒、悲伤啼哭加百合；全身不适、不可名状者加白芍。每于经前1周开始服，每日1剂，对改善和调节心理情绪有良好作用。


三、酸枣仁汤疗失眠心悸盗汗夜不安
陈某，男，59岁，无锡市人，2012年5月28日初诊。患者因失眠，心悸头晕，盗汗一年余，同时伴有怔忡恍忽，咽干口燥，并见舌红少苔，脉细弦。辩证属于：肝血不足，虚烦不眠证。方用：酸枣仁汤加减。药用酸枣仁25g、茯苓10g、知母12g、川芎12g、甘草5g,淮小麦15g,山萸肉18g。每日一剂水煎服。服药7剂症状改善，20剂基本恢复正常。
体会：酸枣仁汤具有养血安神和清热除烦等之功效。本证由于肝血不足，虚热内扰所致。肝藏魂，内寄相火，肝血虚则魂不安，虚火扰心则神不宁，故出现虚烦不得眠、心悸；虚阳上扰，故头目眩晕；虚热迫津外泄，故夜间盗汗；咽干口燥，脉细弦或数，为阴虚内热之象。本方酸枣仁养血补肝，宁心安神；茯苓宁心安神；知母滋阴清热；川芎调气疏肝；生甘草清热和中。
本方常化裁运用于治疗神经衰弱，神经官能症，更年期综合征等，属肝血不足，心神不安者。
来源：《金匮要略》
组成：知母、茯苓、川芎、甘草、酸枣仁;
功能：补虚养血，养血清热，除烦安神。
主治：虚劳虚烦不得眠，心悸盗汗，怔忡恍忽，夜以不安，头目眩晕，钱琳琳咽干口燥。
临床应用
1．用本方治疗神经衰弱、不眠症、嗜眠症、健忘症、惊悸、神经症、巴塞杜氏病等。
2．临床以虚烦不眠、心悸盗汗、头目眩晕为使用依据。
加减法：
1.如果睡眠时惊醒，心悸梦多，舌淡，脉弦细者，可加入龙骨20g人参10g
2.如果心烦躁较甚者，可加入川连6g栀子8g
3.血虚甚者，应加入当归12g龙眼肉10g
4.阴虚火旺甚者，应加入生地15g麦冬10g
5.盗汗者，笑翻天乐园加入五味子8g 浮小麦12g 煅牡蛎20g
名医论述
清·喻昌：虚劳虚烦，为心肾不交之病，肾水不上交心火，心火无制，故烦而不得眠，不独夏月为然矣。方用酸枣仁为君，而兼知母之滋肾为佐，茯苓、甘草调和其间，芎入血分，而解心火之躁烦也。（《医门法律》）
清·徐彬：虚劳虚矣，兼烦是挟火，不得眠是因火而气亦不顺也，其过当责心。然心火之盛，实由肝气郁而魂不安，则木能生火。故以酸枣仁之入肝安神最多为君；川芎以通肝气之郁为臣；知母凉肺胃之气，甘草泻心气之实真丝太极服，茯苓导气归下焦为佐。虽曰虚烦，实未尝补心也。（《金匮要略论注》）
清·罗美：经曰：肝藏魂，人卧则血归于肝。又曰：肝者，罢极之本。又曰：阳气者，烦劳则张，精绝。故罢极必伤肝，烦劳则精绝，肝伤、精绝则虚劳虚烦不得卧明矣。枣仁酸平，应少阳木化，而治肝极者，宜收宜补，用枣仁至二升，以生心血，养肝血，所谓以酸收之，以酸补之是也。顾肝郁欲散，散以川芎之辛散，使辅枣仁通肝调营，所谓以辛补之坚韧不拔造句。肝急欲缓，缓以甘草之甘缓，防川芎之疏肝泄气，所谓以土葆之。然终恐劳极，则火发于肾，上行至肺，则卫不和而仍不得眠，故以知母崇水①，茯苓通阴，将水壮、金清而魂自宁，斯神凝、魂藏而魄且静矣。此治虚劳肝极之神方也。（《古今名医方论》）
清·张璐：虚烦者，肝虚而火气乘之也，故特取酸枣仁以安肝胆为主，略加芎调血以养肝，茯苓、甘草培土以荣木，知母降火以除烦，此平调土木之剂也。（《张氏医通》）
清·尤怡：人寤则魂寓于目，寐则魂藏于肝。虚劳之人，肝气不荣，则魂不得藏，魂不得藏故不得眠。酸枣仁补肝敛气，宜以为君。而魂既不归，容必有浊痰燥火乘间而袭其舍者，烦之所由作也。故以知母、甘草清热滋燥；茯苓、川芎行气除痰，皆所以求肝之治，而宅其魂也。（《金匮要略心典》）
清·王子接：虚烦、胃不和、胆液不足，三者之不寐，是皆虚阳混扰中宫，心火炎而神不定也。故用补母泻子之法，以调平之。川芎补胆之用，甘草缓胆之体，补心之母气也；知母清胃热，茯苓泄胃阳，泻心之子气也。独用枣仁至二升者，取酸以入心，大遂其欲而收其缓，则神自凝而寐矣。（《绛雪园古方选注》）
清·张秉成：夫肝藏魂，有相火内寄。烦自心生，心火动则相火随之，于是内火扰乱，则魂无所归。故凡有夜卧魂梦不安之证，无不皆以治肝为主。欲藏其魂，则必先去其邪。方中以知母之清相火，茯苓之渗湿邪，川芎独入肝家，行气走血，流而不滞，带引知、茯搜剔而无余。然后枣仁可敛其耗散之魂，甘草以缓其急悍之性也。虽曰虚劳，观其治法，较之一于呆补者不同也。（《成方便读》）
今·曹颖甫：酸枣仁汤之治虚烦不寐，予既屡试而亲验之矣。特其所以然，正未易明也辉子爷。胃不和者寐不安，故用甘草、知母以清胃热。藏血之脏不足，肝阴虚而浊气不能归心，心阳为之不敛，故用酸枣仁以为君。夫少年血气盛，则早眠而晏②起；老年血气衰，则晚眠而晨兴。酸枣仁能养肝阴，即所以安神魂而使不外驰也。此其易知者也。惟茯苓、川芎二味，殊难解说。盖虚劳之证，每兼失精、亡血马千珊，失精者留湿，亡血者留瘀。湿不甚，故仅用茯苓；瘀不甚，故仅用川芎。此病后调摄之方治也。（《金匮发微》）
【注释】①崇水：滋肾阴的意思。崇，充；增长。
②晏 （yan宴）：晚。








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本公众平台由王晓雷医生管理，定期发表养生问题，健康知识。王晓雷医生毕业于北京中医药大学，曾就任于北京朝阳医院、解放军总政机关门诊部长期从事中医内科、中医妇科、中医肿瘤科门诊，现任陕西省万锁中医肿瘤研究所研究员，江苏省中医药学会中西医结合学会会员，江苏省糖尿病专业委员会会员，江苏省乳房病专业委员会委员,江苏省妇科学术委员会委员......