罗煜竑以桂枝汤为例探讨古今中药处方计量的换算-明医公开课

以桂枝汤为例探讨古今中药处方计量的换算-明医公开课

以桂枝汤为例探讨古今中药处方计量的换算
米伯让（1919-2000）是享受国务院特殊津贴专家，曾多次荣获省、全国卫生先进工作者称号。历任西安医学院中医教研室主任，陕西省中医研究所所长，陕西省中医药研究院院长、名誉院长，省五届人大代表，省劳动模范，全国医学科学大会代表，中华全国中医学会第一届常务理事，卫生部医学科学委员会委员。
中医学对用药计量有严格而具体的要求，以《伤寒杂病论》首为典范。他在治疗上强调辨证论治，方药组成上重视用药计量，每一方后又特别提示煎药加水量、煎服法、护理及注意事项等。然因历代计量制度迭有变更，古今差距甚大，不易使人弄清换算方法服部直臣，致用药计量混乱，中医的用药有效量难以统一血鸢泪。为杜此境，则要求知各朝与现代之换算。如“桂枝汤”方：桂枝3两，芍药3两，炙甘草2两，生姜3两，大枣12枚。上五味，加水7升，微火煮取3升，去滓，适寒温，服1升。日2服，夜1服。若要用如轴纽，就要知汉代1两、1升折合为今之重量、容量是多少，方能应用。其他朝代亦然。
据南京药学院考证：东汉1两，折合今旧市制为4钱4分5厘5毫；东汉1升，折合今旧市制为2合。再以桂枝汤方为例，桂枝3两，折合今旧市制为1两3钱3分6厘5毫；芍药3两，为1两3钱3分6厘5毫；生姜3两，为1两3钱3分6厘5毫；炙甘草2两，为8钱9分1厘；大枣12枚，为1两2钱。全剂共量为6两1钱零5毫。
《伤寒杂病论》中之1两，折合今旧市制为4钱4分5厘5毫。然原书如桂枝3两，现在却以3钱与之，这与原方的用量差距很大。按桂枝汤原方1剂，桂枝用3两，折合今旧市制1两3钱3分6厘5毫。今1剂桂枝用今旧市制3钱，约相当原方1剂量的1/4。也就是说，约等于原方1服量（《伤寒杂病论》桂枝汤1剂分为3服）的3/4。其古今用量差距如此之大，在临床疗效上是否能达到《伤寒杂病论》所提出的有效用量，是值得我们深入研究探讨的一个重要问题。用量差距如何演变成这样，这一演变的原因又是什么释小虎。这也是应该认真进行探讨的问题。
后世减用古方药物重量的原因，据历史发展过程推测，主要是因古方用药量大，煎药只煎一次，分次服用。后世医者随着社会的发展，经验的积累，认识不断深化，在用药治疗过程中，发现煎煮1次，不能将药物有效成分煎尽；煎煮2次，药味尚浓；煎煮3次，其味方淡。
因之，在处方用药上减少了古方药物剂量而采用煎煮2次，以增加煎出药液量来取代古方原药物用量的方法。这一演变可谓是人们在长期的临床实践过程中，观察使用药量与功效方面的一个很大变革，为我们今后应用科学方法煎取药物有效量的先声。
梁·陶隐居《神农本草经集注》云：“凡建中，肾沥诸补汤，滓合两剂，加水煎，竭饮之，亦敌一剂新药。贫人可当依此用，皆应先暴令燥。”说明此一变革先是由贫穷人服不起药而发展的。但是，这里必须指出：现在用桂枝汤1剂量是前人依据《伤寒杂病论》桂枝汤方后语“若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂”的服用方法发展而来的。后世的1剂量相当于占方的1服量（即1剂的1乃量），实为1次观察量。若不见效，24小时内可继进1~2剂。在煎剂演变为减用处方原用药物剂量，加大多次煎煮，增加药液量的经验基础上，曾有许多医家对古方用药计量进行过研究考证，提出了当时的用量准则。如明代李时珍、张景岳，清代陆九芝、王朴花、徐灵胎、陈修园，近人章太炎、黄竹斋、陆渊雷等对此也有论述。但所提计量方法各不相同。愚仅以李时珍、徐灵胎、陈修园之论述说明如下：
李时珍在《本草纲目》中说：“古之一两，今用之一钱可也李成烈。”清代陈修园在《长沙方歌括》中亦说：“大约古用一两，今用一钱是也明日黄花造句。”可见李、陈两家的说法是一致的。
他们在这里所说的1钱，是指明代或清代的钱量，其实际值约合汉代1两的1/4量。因汉代1两折合今旧市制为1两1钱9分3厘6毫。明、清两代计量数值近似，所以说李、陈二家说法是一致的。但这里所说的1两是指汉代的1两，所说的1钱是指明、清两代的1钱。更应注意的是，古之1两合用1钱的说法不是指汉与明清的实际比值，而是为临床换算方便起见的简要说明。如桂枝汤原方中用桂枝3两，可直接换算为3钱，但医者必须明确桂枝1钱的用量实际值约等于汉代1/4两，并不是说汉代1两等于明、清时代的1钱。
《长沙方歌括》中又说：“汉之一两，惟有今之三钱半强。”“大抵古之一两，今折为三钱。不泥于古而亦不离于古也。”因汉代1两折合清代为3钱7分3厘，此值也与陈氏所说“汉之一两，惟有今之三钱半强”相符，也与宋·吕太临《考古图说》“汉之一两，惟有今之三钱半强，汉三两为今之一两强”相符。由此可见星系保卫战，陈氏所谓古之1两，今折为3钱，是将汉、清两代计量折计换算减量（将3分3厘减去）而提出的。这里论述的是汉、清两代药量的实际比值，而不是指的如前所讨论的简要换算方法。如误解为简要换算方法，则桂枝汤原方桂枝3两应换算为9钱为是。但清代医家实际所用之量不是9钱而仍是用3钱，也可以说明此点。今之用1两为1钱者，亦悉遵明、清医家提出药量的演变数值而用。
现在通常用桂枝汤1剂桂枝量用3钱，是用合旧市制计算的。今用桂枝汤1剂，总量为1两4钱，换算公制为43.75克。按计量局规定用四舍五入法去其尾数，为43.8克。今旧市制计量1两与清代市制折计，较清代用量要小1钱9分4厘罗煜竑，今用3钱，与清代比较，实际用量只有清代库平2钱4分1厘8毫，折合公制为7.55625克，再去掉尾数为7 .556克。折旧市制量，实际只有清代库平制2钱2分2厘4毫。其量不但较明、清两代的数值鄄城信息港小，较旧市制又小3分零4厘。
关于《伤寒杂病论》方药的煎药加水量、煎出量、服用量，均用“升”、“合”计量。汉代1升，合今之容量是多少呢？明·李时珍说：“古之一升，即今之二合半也。”清·徐灵胎说：“古一升，今之二合，汉时一斗，仅今二升。”据南京药学院考证：“汉代1升，折合今旧市制升，为2合之计量相同，其容量为公制200毫升相符。”则明代2合半折今旧市制2合7勺，其量仅2勺，折今为20毫升，差异不大。
《伤寒杂病论》桂枝汤煎服法是1剂共量，折今旧市制6两1钱零5毫。加水7升，折今旧市制14合，折公制为1400毫升。煎1次，煎出量3升，为今旧市制6合，折计公制为600毫升。每服1升，为今旧市制2合，折计公制为200毫升。日2服，夜1服，即1剂药煎出量分3次服用。
用汉代1服量（即1/3剂量）折今旧市制共量为2两零3分3厘5毫，每次加水4合，折计公制为400毫升，煎2次，共煎出量300毫升，每日2次，每次服150毫升。用汉代3/4服量（1剂分3服的量），折合清代市制共量为1两4钱，折计今旧市制为1两6钱7分6厘1毫，每次加水4合，折计公制为400毫升，煎2次，共量煎出300毫升，每服1毫升，日服2次。
现代通用桂枝汤1剂，其量折合清代市制为1两1钱2分9厘4毫。与明清两代1剂量折今旧市制1两6钱7分6厘1毫比较，要少用5钱4分2厘2毫（合公制要少16.93375克)。可见现代处方虽开桂枝3钱，实际剂量合明清两代2钱4分1厘8毫，不符合实际用药有效量。今用1钱，换算公制为3.125克。若尾数不计，1钱等于3克，则其量更小。如何用到治疗有效量呢?我的意见是：现代用药今旧市制1钱，应折合公制3.73125克，如为换算方便计，为3.5克，则较接近治疗有效量的实际数值。
余在临证应用时，以我师黄师斋先生所著《伤寒杂病论集注·通论》中考证明代李时珍谓“古之一两，今用之一钱可也，古之一升，罗秀春即今之二合半也”为据，用《伤寒》方1两，折今量1钱用之。如麻黄、桂枝各3两者，计今量各用3钱。柴胡半斤，计量用8钱。生石膏1斤，计用1两6钱，是其所本。病重者，日服2剂。四逆汤方每开干姜1两5钱，附子1两，炙甘草1~2两（引方从字面上看似按《伤寒杂病论》原方计量使用，但其实际用量只约等于原方2剂合用的药量）。大承气汤方：大黄4钱，厚朴8钱，枳实5钱，芒硝3钱，为一般用量；病重者，可日服2剂，即2剂合用。小承气汤方：大黄4钱，厚朴2钱，枳实3钱。调胃承气汤方：大黄4钱，芒硝1钱5分，炙甘草2钱。以上为我临床应用常规计量之准则，并依据病情轻重加减使用。
对《伤寒杂病论》的煎药加水量、煎出量、服用量均用升计量。愚多年来据清代徐灵胎谓“古一升风月大帝，今只二合，汉时一升，仅今二升”之说应用于临床。按照清《会典嘉量制度》所载：升之容积31寸66分，面底方4寸，深1寸8分7厘5毫。则《伤寒杂病论》用水1升，或服药1升，实为今之200毫升。愚通常用药计量在4-5两者，即加水700毫升。要求大火煮沸，慢火煎煮40-50分钟。解表药煮20-30分钟，每次煎出200毫升，煎2次，共量煎出400毫升，分2次服，每次服200毫升。如药量在7-8两者，每次加水900毫升，煎出300毫升，煎2次，或3次，共量煎出600毫升，一日分3次温服。此愚用药三准则。
此外，《伤寒杂病论》除煎药加水、服药用量以升计量外，有些药物计量也有用升的。如半夏、杏仁、麦冬、葶苈子、芒硝、麻仁、五味子等。考证文献，《伤寒杂病论》计量之升，有水升、药升之别。一煎药加水及服药计量，所用之升，即今旧市制升之2合，容量为200毫升。如清代徐灵胎谓：“古一升，今只二合，汉时一斗，仅今二升。余亲见古铜量一枚，校准如此。”此即《伤寒杂病论》所用计量煎药加水与服用药液之升。
药物用升计量者，考梁?陶隐居《名医别录》云：“药以升合分者，谓药有虚实轻重，不得用斤两者，则以升平之。十撮为一勺，十勺为一合，十合为一升。升方作，上径一寸，下径一分，深八分，内散药物，按拟之正尔，微动令平尔。”清·钱天来又云：“古之所谓升者，其大如方寸，以铜为之，上口方各一寸，下底各六分，深八分，状如小熨斗而方形，当于旧器中见之，而人疑其为香炉中之用器，而不知即古人用药之升也。与梁·陶隐居《名医别录》之形象分寸皆同恐怖极限游戏，但多一柄，想亦所以便用耳。”愚曾按照梁·陶隐居所言药升之分寸大小制一药升，以《伤寒杂病论》所载升计之药物，用秤计量。如量杏仁1升，为今旧市制1钱2分；半夏1升，计量1钱5分；麦冬1升，计量2钱；芒硝1升，计量2钱8分；葶苈子1升，计量2钱；麻仁1升，计量2钱。其计量各药所得之数量尽不相同，轻重不一。因药有虚实不同之质，如用升计，再用秤计其量必然不能取得一致，故后世很少有人用升计量药物。例如《伤寒杂病论》小柴胡汤原方用量：柴胡半斤，半夏半斤，黄芩3两，人参3两，甘草3两，生姜3两，大枣12枚。若按陶氏药升，半夏1升折今旧市制1钱5分计量，其量与其他诸药的比值相差悬殊。据此看来，梁·陶弘景所指之药升并非《伤寒杂病论》量药所用之升爱情已死。《伤寒杂病论》量药所用之升，可能即系量水所用之升。
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本文摘自《中国百年百名中医临床家》，作者/ 米伯让。图文编辑/ 黄榆媚。
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